さらに、「もう少しで大事故に至る恐れがある」 という意味で、「重大インシデント」 と表現しています。

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「調査報告書」 の発表を報じた 「東京新聞記事」 が、以下の 「図１」 です。

（図１） 「新幹線のぞみ３４号事故 （事件） の調査報告書」 に関する新聞記事
（出典： 『東京新聞』 平成３１年（２０１９年）３月２８日・夕刊１ページ）

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※※ 当記事の図は 「拡大図付き」 です。マウスの左クリックで、「拡大図、元の図」 に切り替えられます。


「図１」 の本文を、すべて引用します。

（Ｃ： 引用）
※ 「原文にはない改行」 を加えています。
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　運輸安全委員会は二十八日、ＪＲ西日本の博多発東京行き新幹線のぞみが二〇一七年十二月、台車に亀裂が発生しながら三時間以上にわたり運転を続けた問題の調査報告書を公表した。

出発直後から乗務員が異常音や異臭を相次いで確認したのに、運行を管理する指令や途中の岡山駅で乗り込んだ保守担当は、運転継続を前提にしたやりとりに終始。

「列車停止の必要があれば、相手が言ってくる」 との考えで、危険性の判断を 「相互に依存していた」 と指摘した。


　ＪＲ西では、新幹線の異常音発生への対応で、保守担当が乗り込むケースがまれで、終着駅まで運行した後の点検が通例だった。

報告書は 「何が起きているか分からないケースは、重大事故となる可能性がある」 との認識が必要だとして、ＪＲ西に意識改革を求めた。


　一七年四月からトラブルまでの間、山陽新幹線では百一件の異常音発生が報告され、保守担当が乗り込んだのは四件にとどまっていた。

ＪＲ東海では、同じ期間に百五十六件の報告に対し百二十七件だった。


　ＪＲ西の平野賀久副社長は報告書公表を受け、記者団に 「真摯 《しんし》 に受け止めて、引き続き新幹線の安全性向上に努めていく」 と話した。


　亀裂の要因は、川崎重工業の製造段階の不備と結論付けた。

台車枠の鋼材の底面と別の部材を溶接した際、鋼材にできたわずかなひびが亀裂の起点になった可能性がある。

鋼材は社内ルールに反し、過度に削られ、厚さが基準値以下だったことなども影響した。

川重は 「全社を挙げて品質管理の強化を図る」 とのコメントを出した。
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（Ｃ： 引用、以上）


この 「Ｃ： 引用」 を見ると、「運輸安全委員会の調査報告書」 は、「ＪＲ西、および川重」 に歩調を合わせて、「一緒になって真相を隠している」 と、良く分ります。

そもそも、現在の 「運輸安全委員会」 は、原点をさかのぼって行くと、「運輸省 航空事故調査委員会」 に行き当たります。

さらに、その前は、「航空事故調査団」 に行き着きます。